様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
中山町長　　　　　　　様

申請者　住所
法人名又は商号
代表者氏名
連絡先

中山町賃上げ促進支援金交付申請書

中山町賃上げ促進支援金について、中山町賃上げ促進支援金交付規程（以下「交付規程」という。）第２条に規定する要件を全て満たすので、下記のとおり申請する。また、下記２に掲げる事項に同意する。

記

１　申請する支援金の額　　　　　　　　　　　　　　　円
賃上げを実施した正規雇用労働者の数　　　　　人×５万円＝　　　万円
　賃上げを実施した非正規雇用労働者の数　　　　人×３万円＝　　　万円

２　同意事項（同意する事項の□に「✔」を付けてください。）
□	交付規程第３条第１項に規定する要件を満たしていること。	
□	交付規程第３条第２項に規定する要件のいずれにも該当しないこと。	
□	交付規程第４条に規定する要件を満たしていること。	
□	交付規程第４条第５号の要件を満たしていることの調査のため、賃金台帳等の書類を提出すること。※調査については、１年後を目途に通知します。	
□	本件申請書及び添付書類の申請内容に事実と相違がないこと。	
□	審査にあたり町税等の納付状況を確認すること。	
※上記の全ての欄に「✔」がある場合のみ交付申請を行うことができます。

《月給》支給対象者用

３　“正規”雇用労働者の内訳　　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の基本給
Ａ（円）	改定後
の基本給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
１			Ｒ　.　.					
２			Ｒ　.　.					
３			Ｒ　.　.					
４			Ｒ　.　.					
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６			Ｒ　.　.					
７			Ｒ　.　.					
８			Ｒ　.　.					
９			Ｒ　.　.					
10			Ｒ　.　.					

４　“非正規”雇用労働者の内訳　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の基本給
Ａ（円）	改定後
の基本給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
１			Ｒ　.　.					
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《日給》支給対象者用

３　“正規”雇用労働者の内訳　　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の時給
Ａ（円）	改定後
の時給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
１			Ｒ　.　.					
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３			Ｒ　.　.					
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４　“非正規”雇用労働者の内訳　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の時給
Ａ（円）	改定後
の時給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
１			Ｒ　.　.					
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３			Ｒ　.　.					
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《時給》支給対象者用

３　“正規”雇用労働者の内訳　　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の時給
Ａ（円）	改定後
の時給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
１			Ｒ　.　.					
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３			Ｒ　.　.					
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４　“非正規”雇用労働者の内訳　　※枠が足りない場合は行を追加してください。
	氏　名	雇用保険被保険者
（✓）	賃金増額
改定日	改定前
の時給
Ａ（円）	改定後
の時給
Ｂ（円）	増額
金額
Ｂ－Ａ（円）	増額率
Ｂ－Ａ
Ａ
（％）	
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