様式第１号(第７条関係)
令和　　年　　月　　日
中山町長　佐 藤 俊 晴　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
法人名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

中山町商品開発チャレンジ補助金交付申請書

標記の件について、中山町商品開発チャレンジ補助金交付規程（以下「交付規程」という。）に基づき、下記２に定める書類を付し、申請します。また、下記２に定める事項に同意します。なお、この同意に反したことにより補助金の返還請求等の不利益を被ることとなっても、異議は申し立てません。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　円

２　添付書類の確認（確認欄に「✔」をつけて確認してください。）
□	事業計画書（様式第２号）	
□	収支予算書（様式第３号）	

３　同意事項（全てに✔）
□	交付規程第３条第１項に規定する要件をすべて満たしていること。	
□	交付規程第３条第２項に規定する要件のいずれにも該当しないこと。	
□	本件申請書及び添付書類の申請内容に事実と相違がないこと。	
□	審査にあたり町税等納付状況を確認すること。	
※上記の全ての欄に✔がある場合のみ補助金を受けることができます。