様式第４号（第７条関係）

町税等納付状況確認同意書

　　年　　月　　日　

　中山町長　　　様
申請者　住　所
氏　名

中山町開業チャレンジ補助金の交付申請にあたり、町税等の納付状況を中山町長が閲覧・確認することに同意します。