様式第１号（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

　　中山町長　佐 藤 俊 晴　様

申請者　住　所
氏　名

中山町開業チャレンジ補助金交付申請書

中山町開業チャレンジ補助金　　　　　　　円を交付されるよう、中山町補助金等の適正化に関する規則第５条の規定により関係書類を添付して申請する。