様式第1号(第5条関係)

令和　　年　　月　　日

　中山町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

中山町家庭用生ごみ処理機購入費補助金交付申請書

　私は、家庭用生ごみ処理機購入費補助金の交付を受けたいので、中山町家庭用生ごみ処理機購入費補助金交付規程第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
メーカー名	　	
購入商品名	　	
型式等	　	
購入額(消費税込み)	円　　　	
補助金交付申請額
(購入価格の3分の1以内で20,000円を限度)	(1,000円未満切捨て)
円　　　	
添付書類　(1)　領収書の写し
　　　　　(2)　購入商品の保証書(製造メーカー発行)の写し

※注意　(1)　交付申請できる台数は、一世帯に1台です。
　　　　　(2)　過去に補助金の交付を受けた世帯は、申請できません。