様式第１号（第７条関係）

令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業費補助金交付申請書

年　　月　　日

中山町長　　　　　　様

申請者
(所有者)	住所
(所在地)	中山町	
	氏名		
	電話番号	（　　　　）　　　　－	
事業概要	世帯要件	☐移住世帯　□新婚世帯　□子育て世帯	
	リフォーム等　工事の種類	□やまぽっかリノベ（寒さ対策・断熱化）　□バリアフリー化　　
□克雪化　　　　　　□県産木材使用	
	予定工事期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	総工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※補助金の交付予定額	円　	
私は自らが所有し居住するための住宅等のリフォームに対する補助を受けたいので、補助に関する資格、条件及び手続きを承認の上、令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業費補助金の交付を申請します。
※印の欄は、記入しないでください。

添付書類
☐　⑴　リフォーム等工事計画書（様式第２号）
☐　⑵　リフォーム等工事平面図
☐　⑶　工事内容確認表（様式第３号）
☐　⑷　やまぽっかリノベ（寒さ対策・断熱化）工事確認表（様式第４号）
　　　　（工事内容確認表１－２、１－３に該当する場合）
☐　⑸　カタログ等の写し（断熱性能値の確認ができるもの）
　　　　　（工事内容確認表１－２、１－３に該当する場合）
☐　⑹　着工前写真（補助対象工事箇所すべて）
　☐　⑺　リフォーム等工事に係る見積書の写し
　☐　⑻　住民票謄本（補助金交付申請時に本町に住所を有する場合）
　☐　⑼　戸籍謄本（新婚世帯のみ）
　☐　⑽　町税等納付状況確認同意書（様式第５号）
　☐　⑾　委任状（申請者以外が代理で交付申請書を提出する場合）
☐　⑿　その他町長が必要と認める書類