様式第１１号（第１０条関係）

令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業完了報告書

　年　　月　　日

中山町長　　　　　　　　　　様

住　　所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　年　　月　　日付けで交付の決定を受けた補助金に係るリフォーム等工事が完了したので、令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業費補助金交付要綱第１０条第１項の規定により、報告します。
補助金交付決定通知番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
所在地	中山町	
事業概要	世帯要件	□移住世帯　□新婚世帯　□子育て世帯	
	リフォーム等　工事の種類	□やまぽっかリノベ（寒さ対策・断熱化）　□バリアフリー化　　
□克雪化　　　　　　□県産木材使用	
	工事期間	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム等　工事の概要	

添付書類	□リフォーム等工事施工箇所の写真(工事中・完了後)
□リフォーム等工事に係る工事請負契約書の写し
□リフォーム等工事費用内訳書の写し
□出荷証明書(工事内容確認表１－２、１－３に該当する場合)
□リフォーム等工事に係る領収書の写し
□住民票謄本(申請時に提出していない方)
□その他町長が必要と認める書類	
備考