委任状

私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理者と定め、自らが所有する住宅等について、令和８年度中山町移住・定住促進リフォーム支援事業費補助金の交付申請等の手続きを委任します。

記

１　委任事項
□	交付申請
□	変更（中止）申請
□	完了報告
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　）

２　代理者
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　令和　　年　　月　　日

委任者
　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞