様式第７号（第８条関係）

中山町木造住宅耐震改修事業完了報告書

　　　年　　月　　日

中山町長　　　　　　　　　様

　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　電話番号

　　　　　年　　月　　日付けで交付の決定を受けた補助金に係る耐震改修が完了したので、中山町木造住宅耐震改修事業補助金交付規程第８条第２項の規定により、報告します。

補助金交付決定通知番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
建築物概要	所在地	中山町	
	用途	□一戸建て住宅　　　　　　□兼用住宅	
	構造	□木造在来工法	
	規模	地上　　階　　　　床面積　　　　　・	
	建築年月日		
耐震診断総合評点	改修前		改修後		
工期		
添付書類	□耐震改修の施工箇所の写真(着工前･工事中・完了後)
□耐震改修に係る工事請負契約書の写し
□耐震改修費用内訳書
□耐震改修に係る領収書の写し
□その他町長が必要と認める書類	
備考