様式第２号（第５条関係）

耐震改修計画書（新規・変更）
※印の欄は、記入しないでください。
申請者氏名		整理番号	※	
施工者	会社名		住所		
	担当者氏名		連絡先		
改修計画作成者
(設計者)	氏名		連絡先		
	所属会社名等		
耐震改修の概要		
診断時	総合評点	階	方向	保有耐力	必要耐力	上部構造評点	
		２	Ｘ				
			Ｙ				
		１	×				
			Ｙ				
改修後	総合評点	階	方向	保有耐力	必要耐力	上部構造評点	
		２	Ｘ				
			Ｙ				
		１	Ｘ				
			Ｙ