様式第１号（第５条関係）

中山町木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

年　　月　　日
（あて先）中山町長

申請者
(所有者)	住所
(所在地)	中山町	
	氏名	㊞	
	電話番号	（　　　　）　　　　－	
事業概要	耐震診断年度	　　　　年度	耐震改修前の耐震診断総合評点		
	予定工事期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	耐震改修以外の工事の有無	有　・　無	総工事費	円	
事業費	耐震改修工事費	円	
	耐震改修設計費(監理費含む)	円	
	耐震改修以外の工事費	円	
※補助金の交付予定額	円　	

中山町木造住宅耐震改修事業補助金交付規程第５条の規定により、中山町木造住宅耐震改修事業補助金の交付を申請します。

※印の欄は、記入しないでください。

添付書類
１　耐震改修計画書（様式第２号）
２　耐震改修計画平面図
　３　耐震改修に係る見積書（耐震補強設計及び耐震補強に係る部分）の写し
　４　町税を滞納していないことがわかる書類（納税証明書）
　５　耐震診断に係る診断表